O colegiado reconheceu que houve abuso na recusa da operadora em custear a operação
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A 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais de Goiás manteve a condenação de uma operadora de plano de saúde ao reembolso integral de cirurgia robótica realizada por um paciente diagnosticada com câncer de próstata. O procedimento, considerado minimamente invasivo e de alta precisão, foi prescrito pelo médico assistente, mas teve cobertura negada sob o argumento de ausência de código específico no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diante da negativa, o beneficiário arcou com os custos da cirurgia, realizada em hospital particular, e buscou o ressarcimento na Justiça.
O colegiado reconheceu que houve abuso na recusa da operadora, destacando que a relação contratual deve ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas restritivas capazes de colocar o consumidor em desvantagem exagerada. Além disso, os magistrados reforçaram entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo qual os planos de saúde podem limitar as doenças cobertas, mas não a forma de tratamento indiciada pelo médico responsável. Com isso, haveria cobertura para a enfermidade e o procedimento deve ser garantido.
Com a decisão, a operadora foi condenada a restituir ao paciente o valor de R$ 60 mil, acrescido de correção monetária e juros. Para o advogado cível, Henrique Segatto, o caso reforça a proteção do consumidor em situações de negativa de cobertura indevida.
“Nos casos em que o beneficiário de plano de saúde recebe diagnóstico grave e o médico assistente prescreve determinado procedimento, a operadora não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS. Isso porque o Código de Defesa do Consumidor considera abusiva qualquer cláusula que restrinja direitos inerentes à própria natureza do contrato, colocando o consumidor em desvantagem exagerada”, afirma Segatto.
O especialista ressalta ainda que a decisão reafirma a prevalência do direito fundamental à saúde e impede que cláusulas contratuais sejam utilizadas como barreira para tratamentos essenciais. “Esse posicionamento reforça a prevalência do direito fundamental à saúde e assegura que o consumidor não fique desamparado diante de negativas infundadas”, conclui Segatto.
FONTE : JORNAL OPÇÃO
